Consentimiento informado de Enprovider Network
POR FAVOR, LEA ATENTAMENTE ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANTES DE UTILIZAR NUESTROS SERVICIOS. AL UTILIZAR NUESTROS SERVICIOS, USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, ACEPTADO Y ACORDADO ESTAR SUJETO A ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
LA RED DE ENPROVIDER NO PROPORCIONARÁ NINGÚN SERVICIO PARA EMERGENCIAS MÉDICAS O SITUACIONES URGENTES. SI TIENE UNA EMERGENCIA MÉDICA, LLAME A SU MÉDICO O AL 911 DE INMEDIATO.
DEBE COMUNICARSE CON SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA SI SUS SÍNTOMAS EMPEORAN O EXPERIMENTA ALGÚN SÍNTOMA NUEVO.
LOS SERVICIOS DE ENPROVIDER NETWORK SOLO PRESTAN LOS SERVICIOS LIMITADOS QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN. DEBE COMUNICARSE CON SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA SI SUS SÍNTOMAS EMPEORAN O EXPERIMENTA ALGÚN SÍNTOMA NUEVO, O SI ESTÁ BUSCANDO ATENCIÓN MÉDICA. General
1. Consentimiento informado.
Acepto recibir los servicios (los "Servicios de Red de Enprovider") proporcionados por Enprovider Network, P.C. y ciertas entidades profesionales afiliadas, incluidas, entre otras, Rudd, P.C. que opera bajo el nombre comercial de Enprovider Network of Alaska, Enprovider Network of California, P.C., Enprovider Network of Kansas, P.A., Enprovider Network of Hawaii, Inc., Enprovider Network of New Jersey, P.C., y Enprovider Network de Texas, P.A. (colectivamente, “Enprovider Network”, “nosotros” o “nos”) en relación con las autorizaciones de médicos para ciertas pruebas de laboratorio solicitadas (“Pruebas”) o vacunas (“Vacunas”) proporcionadas por Laboratory Corporation of America Holdings y sus filiales y subsidiarias (colectivamente, “Labcorp”), y otros servicios proporcionados por Enprovider Network, incluidos, entre otros, la evaluación de la solicitud de Pruebas o Vacunas, la orden de Pruebas o Vacunas (si corresponde y es requerido), recepción de Resultados de pruebas (“Resultados”), consultas educativas sobre Resultados anormales o críticos, si se solicitan y se proporcionan a través de telemedicina con médicos o proveedores de atención médica (“Consultas”) y cualquier otro servicio relacionado proporcionado por Enprovider Network o sus proveedores de servicios (los “Servicios de Enprovider Network”).
2. Agradecimientos.
Reconozco, declaro, garantizo, autorizo y acepto lo siguiente como condición para recibir los Servicios de Red de Enprovider:
(a) Ningún médico u otro proveedor de atención médica en la Red de Enprovider será considerado como su médico o proveedor de atención médica y no se considerará que se ha creado ninguna relación paciente/médico entre usted y dicho médico u otro proveedor de atención médica. Para evitar dudas, no se considerará que dicho médico u otro proveedor de atención médica me brinda atención médica o profesional en virtud de este Consentimiento informado. Los Servicios de la Red de Enprovider no constituyen el tratamiento de ninguna afección, enfermedad o dolencia.
(b) Soy la persona que proporcionará la muestra para las pruebas que solicito.
(c) Tengo al menos la mayoría de edad legal necesaria para proporcionar este Consentimiento y las muestras para las Pruebas en el estado en el que me encuentro (en la mayoría de los estados es de dieciocho [18] años, pero debo confirmarlo yo mismo). Soy legalmente competente.
(d) He leído y entiendo la información proporcionada sobre las Pruebas y/o Vacunas en el sitio web de Labcorp OnDemand (https://www.ondemand.labcorp.com/), incluidos, entre otros, los riesgos asociados con la obtención y el suministro de las muestras para las Pruebas y la confianza en los Resultados de las mismas. En la medida en que tenga alguna pregunta o inquietud con respecto a las Pruebas y/o Vacunas, he consultado y obtenido respuestas satisfactorias de un médico u otro proveedor de atención médica calificado de mi elección.
(e) Toda la información que he proporcionado en relación con los Servicios de Enprovider Network es correcta y completa. Si hubiera información adicional que sea importante conocer antes de autorizar una Prueba o Vacunación, o de recibir otros Servicios de Enprovider Network, ya la he proporcionado. No responsabilizaré a Enprovider Network ni a sus proveedores de atención médica por ningún error u omisión que pueda haber cometido al proporcionar dicha información. Sin perjuicio de lo anterior, en todo momento cuando reciba los Servicios de Enprovider Network, estaré físicamente ubicado en el Estado identificado como mi lugar de residencia en dicha información.
(f) Labcorp ha acordado con Enprovider Network proporcionar los Servicios de Enprovider Network junto con las Pruebas o Vacunas que he solicitado.
(g) Con el fin de utilizar ciertos Servicios de Enprovider Network, es posible que se me solicite que proporcione una muestra adecuada para las Pruebas, que puede incluir una muestra de sangre, orina, saliva u otro tipo de muestra. Dependiendo de la prueba solicitada, la recolección de dicha muestra puede realizarse en un evento patrocinado por el empleador o en un centro de recolección de Labcorp por personas debidamente calificadas o mediante el uso de un kit de recolección para pacientes que se me proporcionó. Los Servicios de Enprovider Network no son responsables de la recolección de ninguna muestra ni son responsables de ninguna lesión que pueda ocurrir en relación con la obtención de cualquier muestra o si alguna muestra está etiquetada, almacenada o enviada incorrectamente.
(h) Mi información de salud y mis resultados pueden compartirse con otros proveedores de atención médica de Enprovider Network, incluidos médicos y consejeros, y con Labcorp con el fin de proporcionar tratamiento o promover las operaciones de atención médica. Puedo limitar o revocar esta autorización como se describe con más detalle en el Aviso de Prácticas de Privacidad.
(i) Si bien Enprovider Network y Labcorp implementan medidas de seguridad para evitar errores, al igual que con todas las pruebas de laboratorio, existe la posibilidad de un falso positivo, un resultado falso negativo o un resultado no concluyente. Entre otras cosas, es posible que las muestras proporcionadas a Enprovider Network no se hayan obtenido adecuadamente, o que se dañen o corrompan durante el transporte y, como resultado, los resultados de las Pruebas pueden ser inexactos o engañosos. La Red Enprovider no se hace responsable de la falta de una muestra viable, daños o corrupción.
j) Soy responsable de verificar la notificación de resultados e iniciar sesión en mi cuenta de Labcorp OnDemand para ver mis resultados cuando estén disponibles.
k) Si recibo un resultado anormal o crítico en una prueba, entiendo que el equipo de coordinación de atención de Labcorp puede intentar comunicarse conmigo para revisar los resultados, ofrecer educación y explicar los próximos pasos que debo seguir. El equipo de coordinación de atención de Labcorp puede dejarme un mensaje de voz, pero no incluirá los resultados de mis pruebas en ningún mensaje de voz. Dicha coordinación de la atención puede incluir recomendarle que se comunique con un médico adecuado u otro experto médico. Para evitar dudas, la coordinación de la atención, en sí misma, no incluye asesoramiento médico. También entiendo que si no se puede comunicar conmigo, el equipo de coordinación de atención de Labcorp puede enviar una carta de seguimiento a la dirección residencial que proporcioné cuando compré la prueba (la carta no incluirá los resultados de mi prueba). Si recibo un resultado anormal o crítico en una prueba y no me he puesto en contacto con el equipo de coordinación de atención de Labcorp, entiendo que no debo demorar el seguimiento con mi médico personal. En cualquier caso, si tengo alguna pregunta sobre si un resultado es anormal o crítico o sobre el significado de un resultado, es mi responsabilidad hacer un seguimiento con mi médico personal u otro proveedor de atención médica calificado. Entiendo que el equipo de coordinación de atención de Labcorp no es parte de la Red de Enprovider y que la Red de Enprovider no es responsable de ningún acto u omisión del equipo de coordinación de Labcorp.
l) Entiendo que al recibir un resultado anormal o crítico en una Prueba, si lo solicito, tendré la oportunidad de realizar una Consulta educativa con un médico de la Red de Enprovider debidamente autorizado u otro proveedor de atención médica calificado y debidamente autorizado para responder a cualquier pregunta que pueda tener. Todos los costos asociados con dicha Consulta están incluidos en el componente profesional del costo de la Prueba y no se me cobrará ninguna tarifa adicional por dicha Consulta.
m) Certifico que durante toda la duración de los Servicios de la Red de Enprovider que recibo, incluida mi Consulta, estaré físicamente presente en el estado de residencia que proporcioné u otro estado del que haya notificado a la Red de Enprovider.
(n) Soy responsable de enviar los resultados de cualquier prueba a mi médico de atención primaria u otro médico personal y de iniciar un seguimiento con dicho médico para recibir atención, diagnóstico o tratamiento médico.
(o) No tomaré decisiones médicas sin consultar a un médico u otro proveedor de atención médica calificado y autorizado, ni ignoraré el consejo médico de mi médico o proveedor de atención médica calificado y autorizado, ni retrasaré la búsqueda de dicho asesoramiento en función de la información como resultado del uso de los Servicios de la Red de Proveedores.
(p) Si recibo un resultado anormal o crítico en ciertas pruebas, mi nombre, el resultado de la prueba y otra información requerida pueden divulgarse a las agencias de salud federales o estatales en la medida en que lo exija o permita la ley aplicable.
(q) Si recibo un resultado anormal o crítico en una prueba de ITS, es importante que notifique a mis parejas sexuales y mis compañeros con quienes intercambio agujas y haga un seguimiento con mi médico personal para recibir tratamiento. Entiendo que, en ciertas circunstancias, es posible que estos resultados deban informarse a las autoridades estatales de salud pública u organizaciones gubernamentales similares, según lo exija la ley.
(r) Entiendo que Enprovider Network y sus proveedores de servicios, y sus sucesores y cesionarios, pueden usar, copiar, reproducir, modificar, analizar, realizar, mostrar, distribuir y divulgar a terceros datos agregados que no lo identifican con el fin de proporcionarle los Servicios de Enprovider Network; llevar a cabo investigaciones o análisis de dichos datos; y diseñar, desarrollar, implementar, modificar y/o mejorar nuevas características, productos y servicios actuales o futuros de Enprovider Network utilizando dichos datos.
(s) Entiendo que los Servicios de la Red de Enprovider, incluidas las Consultas, son prestados por proveedores de atención médica que no se encuentran en la misma ubicación física que yo utilizando comunicaciones electrónicas, tecnología de la información u otros medios, incluida la transmisión electrónica de información de salud personal.
(t) Un médico de Enprovider Network determinará qué criterios deben cumplirse para que yo sea elegible para realizar Pruebas o recibir Vacunas.
(u) Enprovider Network no grabará ni conservará ninguna transmisión de audio o video de la Consulta.
(v) Mi información de salud y bienestar relacionada con los servicios de telesalud se rige por los Términos de uso de Enprovider Network y el Aviso de prácticas de privacidad de Enprovider Network.
(w) Es posible que necesite ver a un médico calificado y con la licencia adecuada u otro proveedor de atención médica en persona para el diagnóstico, el tratamiento y la atención, independientemente de si tengo una consulta.
(x) Existen riesgos potenciales asociados con el uso de la tecnología, incluidas interrupciones, pérdida de datos y dificultades técnicas.
(y) Existen alternativas a los Servicios de Enprovider, como visitar a un proveedor de atención primaria, una sala de emergencias o un centro de atención de urgencia; sin embargo, elijo en este momento continuar con los Servicios de Enprovider Network. En cualquier caso, el uso de los Servicios de Enprovider no me impedirá buscar otro asesoramiento, atención o servicios médicos o profesionales adicionales.
(z) Entiendo que si tengo alguna pregunta antes o después de mi prueba y/o vacunas, puedo comunicarme con Enprovider Network a la dirección de correo electrónico o al número de teléfono que se indican a continuación y se me conectará o dirigirá a un miembro del equipo de coordinación de atención de Labcorp. La Red de Proveedores no garantiza ningún tiempo de respuesta en particular y, en cualquier caso, si tengo una necesidad inmediata de atención médica o profesional, es mi responsabilidad comunicarme con mi atención primaria u otro médico o proveedor de atención médica calificado y debidamente autorizado, comunicarse con el 911 o visitar una sala de emergencias o un centro de atención de urgencia, según corresponda.
(a bis) LA RED ENPROVIDER SE BASA EN LOS RECONOCIMIENTOS, REPRESENTACIONES, GARANTÍAS Y ACUERDOS ANTERIORES Y YO INDEMNIZARÉ Y EXIMIRÉ A LA RED ENPROVIDER DE Y CONTRA CUALQUIER PÉRDIDA, RESPONSABILIDAD, DAÑO, RECLAMACIÓN, JUICIO, COSTO Y GASTO, INCLUIDOS LOS HONORARIOS LEGALES, COSTOS Y GASTOS RAZONABLES, QUE SURJAN DE CUALQUIER INCUMPLIMIENTO DE CUALQUIERA DE LOS ANTERIORES.
3. Autorización
(a) Autorizo a Enprovider Network a utilizar la dirección de correo electrónico y el número de teléfono que proporcioné en el momento en que solicité las Vacunas o la Prueba en el sitio web de Labcorp OnDemand (o que actualicé a través del sitio web de Labcorp OnDemand) para comunicarse conmigo en relación con los Servicios de Enprovider Network, incluido el seguimiento después de una Consulta. Soy responsable de actualizar en el sitio web de Labcorp OnDemand cualquier cambio en mi dirección postal, dirección de correo electrónico, número de teléfono u otra información que haya proporcionado en relación con los Servicios de Enprovider Network. '
(b) Entiendo que las pruebas o la vacunación son voluntarias y que puedo retirar mi consentimiento para las pruebas en cualquier momento antes de la realización de las Pruebas o Vacunas negándome a proporcionar una muestra o a recibir la Vacuna o, en el caso de una Prueba en la que ya se haya obtenido una muestra, comunicándome con el equipo de coordinación de atención de Labcorp a la dirección de correo electrónico que se indica a continuación, en cuyo caso, Labcorp cesará las pruebas tan pronto como sea comercialmente razonable después de recibir dicha solicitud. Entiendo, sin embargo, que Enprovider Network no tendrá ninguna responsabilidad por cualquier acto u omisión que ocurra antes del momento en que reciba la notificación real de dicha revocación.
4. Autorización de datos.
(a) Autorizo específicamente la transferencia y entrega de mi información como se describe en este documento y en el Aviso de prácticas de privacidad de Enprovider Network, incluido mi historial médico que proporcioné, los Resultados de mis Pruebas y otra información de salud identificable, enviada por mí o sobre mí en relación con los Servicios de Enprovider Network, a/entre/entre yo y las siguientes personas, organizaciones y sus representantes: (1) Labcorp y sus filiales, su personal y agentes; y (2) Enprovider Network y sus afiliados, y su personal, agentes y proveedores de atención médica, incluidos los médicos, para facilitar y ejecutar los Servicios de Enprovider Network solicitados por mí o realizados con mi consentimiento y según lo requiera o permita la ley.
(b) Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de la autorización de divulgación de datos anterior. Tengo derecho a negarme a aceptar esta autorización, en cuyo caso mi negativa podría afectar a los Servicios de Enprovider Network disponibles o que se me proporcionan. Una vez que una Prueba o Vacuna esté en proceso, ya no habrá reembolsos. Cuando mi información se utiliza o divulga de conformidad con esta autorización, puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad. Tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento; siempre que dicha revocación no tenga efectos retroactivos. Esta autorización caducará a los diez (10) años de la fecha de la firma. La revocación o vencimiento de esta autorización no se aplicará a ninguna información ya divulgada por las partes a las que se hace referencia en esta autorización.
(c) Mi revocación por escrito debe enviarse a Enprovider Network a través de la información de contacto que aparece a continuación.
He leído detenidamente este Consentimiento Informado y todas mis preguntas fueron respondidas a mi satisfacción. Por la presente, doy mi consentimiento para participar en los Servicios de la Red de Enprovider, incluida, entre otras, la realización de las Pruebas y/o Vacunas que he solicitado y cualquier Consulta, de conformidad con los términos, condiciones, estándares y requisitos establecidos en este documento, en los Términos de Uso de la Red de Enprovider y en el Aviso de Prácticas de Privacidad de la Red de Enprovider y según se me indique de otro modo.
Información de contacto: support@labcorpemployerservices.com
844-251-6524
Red de Enprovider
6992 Columbia Gateway Drive, Suite 100
Columbia, MD 21046
Si proporciono este Consentimiento en nombre de cualquier otra persona, declaro, garantizo y acepto que estoy legalmente autorizado bajo todas las leyes aplicables para hacerlo y que tengo pleno y completo conocimiento de todos los asuntos cubiertos por este Consentimiento para hacer las declaraciones, garantías y acuerdos en nombre de la persona en cuyo nombre estoy otorgando este Consentimiento. Acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a Enprovider Network de y contra cualquier pérdida, responsabilidad, reclamación, daño, causa de acción, costo y gasto, incluidos, entre otros, los honorarios y gastos legales razonables, que surjan de un incumplimiento de mi parte de la declaración, garantía o acuerdo anteriormente mencionado.